Médicos Usam IA para Contestar Negativas de Seguro

Médicos estão usando a IA para automatizar recursos contra negativas de seguros.

Frustrada com um sistema de saúde que rotineiramente nega tratamento, alguns médicos dos EUA estão recorrendo à IA para reagir. O San Francisco Standard (SFS) relata sobre uma nova ferramenta, chamada Fight Paperwork, que permite aos profissionais médicos produzir cartas de recurso para rejeições de reivindicações de seguro, o que economiza tempo administrativo e aumenta a probabilidade de aprovação bem-sucedida.

A Dra. Paul Abramson, que pratica medicina em São Francisco, disse ao SFS que os seguradores frequentemente se comunicam por e-mail e fax para negar tratamentos necessários, esperando que os médicos e pacientes abandonem seus recursos. O sistema conta com a frustração do paciente e do médico como sua principal estratégia. Mas quando os médicos recorrem, eles são bem-sucedidos na maioria dos casos. O problema é que menos de 1% das negações são alguma vez contestadas, conforme observado pelo SFS.

“Não há consequências para as empresas de seguros por desperdiçar o tempo de todos”, disse Abramson ao SFS. “Quando houver mais consequências, eles vão parar de jogar o jogo”, acrescentou ela.

É aí que a IA entra. Fight Paperwork, que foi desenvolvido pela ex-engenheira da Netflix, Holden Karau, ajuda a automatizar o processo de recurso. A plataforma gerou mais de 6.000 recursos desde seu lançamento em maio, o que reduziu tanto as despesas quanto o tempo administrativo gasto em procedimentos burocráticos. Os profissionais de saúde mental, que muitas vezes trabalham sozinhos, compõem o maior número de usuários dessa ferramenta, como relatado pela SFS.

Ainda assim, alguns especialistas acreditam que o campo de jogo está longe de ser equilibrado. “Eu acho que uma ‘corrida armamentista’ é otimista, porque implicaria que há lados iguais. É mais como uma picada de mosquito que pode causar algum incômodo […] seu robô basicamente luta com o seu robô.” disse o médico aposentado da Bay Area, Harley Schultz, como relatado pela SFS.

Embora a IA ofereça esperança, muitos médicos enfatizam que a verdadeira mudança deve vir através da regulamentação. A Califórnia está considerando leis para aumentar a transparência dos gerentes de benefícios farmacêuticos, um ator-chave culpado pelo aumento dos custos.

Até então, a IA está oferecendo a médicos como Abramson uma maneira pequena, mas poderosa, de recuperar seu tempo e lutar por seus pacientes.